به گزارش خبرنگار اجتماعی ایسکانیوز، پزشک خانواده از جمله طرح‌هایی است که قریب به ۲۰ سال از طرح ایده آن می‌گذرد اما اهداف تصور شده در طرح هنوز محقق نشده است. اجرای پایلوت طرح در برخی استان‌ها هم نتوانست آنطور که باید به تحقق اهداف پزشک خانواده که همان عدالت اجتماعی است، کمک کند. دکتر ابراهیم نوری‌گوشکی متخصص پزشکی خانواده دانشگاه علوم پزشکی شهید بهشتی یکی از فعالان در این حوزه است و در گفت‌وگویی که با او داشتیم موانع و کاستی‌های اجرای پزشک خانواده در این سال‌ها را بررسی کردیم که در ادامه می‌خوانید.

بیشتر بخوانید

اشتباه محاسباتی در تعیین سرانه پزشک خانواده و مراقبان سلامت / چه کسی مسئول کمبود پزشک در مناطق محروم است؟

کمبود پزشک در سیستان و بلوچستان

آیا ما با کمبود پزشک در کشور مواجهیم که مانع از اجرای پزشک خانواده شده؟ یا بلعکس پزشک مازاد داریم و در توزیع پزشک دچار ضعف هستیم؟

در حال حاضر حدود۹۰ هزار پزشک عمومی با سرانه بیش از یک پزشک به ازای هر هزار نفر جمعیت در کشور وجود دارد. مطابق ضوابط تعریف شده در برنامه پزشک خانواده و بیمه روستایی که  بیش از ۲۸ میلیون نفر از جمعیت ساکن کشور را پوشش می‌دهد، به ازای هر چهار هزار نفر جمعیت روستایی، یک پزشک خانواده در نظر گرفته شده است.

به نظر  می‌رسد که طبق آخرین آمار، تعداد پزشکان به کارگیری شده  مناسب است اما توزیع و پراکندگی پزشک در مناطق مختلف کشور نامتوازن است. براساس آمارها میزان حضور پزشکان در استان‌هایی مثل سیستان و بلوچستان و برخی استان‌های محروم و مرزی کشور بسیار پایین است، به طوری که در استان سیستان و بلوچستان  در برخی مراکز خدمات جامع سلامت روستایی، بعضا تا بیش از ۱۵ هزار نفر از جمعیت طی یکسال توسط یک پزشک پوشش داده شده است اما در استان تهران میانگین تعداد پزشک کافی است.

دلیل اینکه پزشکان خانواده به اشتغال در مناطق محروم کشور تمایل ندارند، چیست؟

طی سال‌های اخیر مهم‌ترین علت تمایل نداشتن پزشکان خانواده به اشتغال در مناطق محروم کشور، اختلاف منطقی در سهم سرانه  اختصاص داده شده از محل منابع اعتباری برنامه به مناطق  محروم در مقایسه با  مناطق و استان‌های برخوردار بوده است.

تغییر در جمعیت مبنای پرداخت اعتبار بوده و این موضوع منجر به انتقال  قابل توجه اعتبارات به استان‌های برخوردار خصوصا استان تهران که جمعیت بیمه شده روستایی قابل توجهی نداشته شده و نهایتا مناطق محروم  و غیربرخوردار با کمبود یا کسری اعتبار مواجه شدند که نتیجه این کمبود اعتبار، تعویق در پرداخت به موقع به پزشکان، معوقات طولانی مدت و خالی شدن مراکز خدمات جامع سلامت روستایی از پزشک بوده است.

اجرای ناقص و بدون هدف در چند استان

پزشک خانواده به صورت پایلوت در برخی استان‌ها اجرا شد اما چیزی که در عمل بود با ماهیت واقعی طرح پزشک خانواده فاصله داشت، کجا ضعف داشتیم که به اینجا رسیدیم؟

هدف از اجرای برنامه پزشک خانواده کاهش هزینه‌های سلامت و پرداختی از جیب مردم، کاهش بار مراجعه به پزشکان متخصص و فوق تخصص، تامین منابع مالی عادلانه، ارتقا کیفیت ارائه خدمات و نهایتا ارتقا سطح سلامت جامعه بود اما آنچه اجرا شد اهداف اولویت‌بندی شده‌ای نداشت. هر چند هدف اصلی اجرای طرح پایلوت، سطح بندی خدمات و نظام ارجاع بود.

به نظر می‌رسد برنامه بدون نقش‌هایی که قوانین برای اعضای تیم سلامت مشخص کرده بود تدوین و اجرا شد. از این گذشته فرهنگ‌سازی مناسبی صورت نگرفته بود و همین موضوع باعث شد مردم کماکان دانش پزشکان خانواده را کافی ندانسته و سیستم ارجاع را نادیده بگیرند و به متخصص مراجعه کنند. در واقع  بیشتر تمرکز بر اجرای برنامه بود تا نیازهای جامعه.

علاوه بر این برنامه درمان محور بود و به  استقلال حرفه‌ای و قانونی سایر اعضای تیم سلامت توجهی نشده بود  و توجهی هم به مستندات علمی  و مبتنی بر شواهد برنامه نکرده بودند. تامین زیر ساخت‌های لازم از جمله منابع مالی پایدار، نیروی انسانی، زیر ساخت‌های الکترونیک، آموزش کافی تیم سلامت، مردم  و عوامل انگیزشی در طرح نادیده گرفته شده بودند.

شفاف نشدن نظام پرداخت به غیر پزشکان

علاوه بر این از نمونه‌های اجرای موفق جهان الگو برداری نشده و به زیر ساخت‌های لازم جهت اجرا توجه نشده بود. شفاف نشدن نظام پرداخت به غیر پزشکان هم مشکل دیگر اجرای پایلوت طرح بود. ارتباط کارفرمایی هم که بین پزشک، ماما و پرستار تعریف کردند بسیار آسیب‌زا ترسیم شده بود.

در این طرح نحوه ارادئه خدمات توسط ماما به عنوان عضو اصلی تیم سلامت بدون در نظر گرفتن مهارت حرفه‌ای او بود و لذا این موضوع باعث سردرگمی جامعه هدف و نارضایتی ماماها شد. افزایش ارجاعات غیرضروری هم مشکل دیگر اجرای طرح بود. با این شرایط ناهماهنگی بین وزارت بهداشت و سازمان‌های بیمه‌گر مشهود بوده، مسئول طراحی و پیاده‌سازی برنامه مشخص نشده و تقسیم کار بین وزارت بهداشت و وزارت رفاه نامشخص بود. هیچگونه ثباتی هم در تصمیمات سطح کلان و استانی دیده نشد.

دستورعمل‌های شتابزده و غیرکارشناسی بدون در نظر گرفتن روند برنامه از مشکلات اصلی برنامه بوده است. به نظر می‌آید که خط مشی نسخه ۰۲پزشک خانواده شهری پشتوانه خوبی نداشت و شتاب‌زدگی و ضعف مدیریتی در آن مشهود بود. مشارکت ذی نفعانی چون سازمان نظام پزشکی کشور، انجمن پزشکان عمومی و انجمن‌های علمی تخصصی و سایر تشکل‌های صنفی در نظر گرفته نشده بود.

از زمانی که طرح پزشک خانواده مطرح شد تا الان سال‌های زیادی می‌گذرد، مشخصا مدیریت کدام وزیر و مدیر و حتی رئیس جمهور موانع بیشتری سر راه اجرای طرح گذاشت؟

همانطور که می‌دانید از سال ۱۳۸۴ برنامه پزشک خانواده و بیمه روستایی با هدف دستیابی به پوشش همگانی سلامت مطابق تکالیف قانون برنامه چهارم توسعه در مناطق روستایی عشایر و شهرهای زیر ۲۰  هزار نفر اجرایی شد که در حال حاضر بیش از  ۲۸  میلیون نفر از جمعیت روستایی کشور را پوشش می‌دهد اما با گذشت بیش از ۱۷ سال از اجرای برنامه روستایی، در حال حاضر نارضایتی از ناکارایی در برخی موارد در این برنامه به چشم می خورد که عمدتا نظام ارجاع و کیفیت دسترسی مردم به خدمات بهداشتی درمانی را زیر سوال می‌برد.

سه سال پس از اجرای برنامه پزشک خانواده در مناطق روستایی کشور و در حالی که این برنامه به خوبی ارزیابی و نهادینه نشده و مشکلات و چالش‌های آن هنوز مرتفع نشده بود، اجرای طرح پزشک خانواده شهری توسط دولت وقت مورد تاکید قرار گرفت. اول قرار بود طرح پزشک خانواده شهری در شهرهای زیر ۵۰ هزار نفر جمعیت اجرا شود و کم کم به سایر مناطق شهری کشور گسترش پیدا کند اما به دنبال برنامه پنجم توسعه در سال ۱۳۸۸ مصوب شد که وزارت بهداشت شبکه ارائه خدمات جامع و همگانی سلامت را با تاکید بر مراقبت‌های اولیه بهداشتی تا پایان سال اول برنامه بازطراحی و از ابتدای سال دوم برنامه اجرایی کند.

 لذا از سال ۱۳۸۹ پزشک خانواده شهری در سه استان سیستان و بلوچستان، خوزستان و چهارمحال بختیاری برپایه نسخه معروف به ۰۱  به صورت طرح آزمایشی اجرا شد. پس از آن وزارت بهداشت با همکاری وزارت رفاه در سال ۱۳۹۱ نسخه  ۰۲  دستورعمل پزشک خانواده و نظام ارجاع را ابلاغ کرد. گرچه قرار شد ابلاغ مذکور به طور رسمی در سه استان فارس، مازندران و سیستان و بلوچستان اجرا شود و مقدمات اجرای آن حتی در دانشگاه علوم پزشکی تهران و شهید بهشتی  هم فراهم شد اما در نهایت دو استان فارس و مازندران برای اجرای طرح پیش قدم شدند.

 در دی سال ۹۱ به دنبال تغییر وزیر بهداشت وقت، نسخه ۰۲ مجددا بازنگری شد و هشت استان دیگر برای اجرای برنامه در نظر گرفته شدند. (سیستان و بلوچستان، آذربایجان غربی و شرقی، اردبیل، خوزستان، یزد، قزوین و خراسان جنوبی) اما با پایان دولت دهم این طرح در این استان‌ها نیز اجرایی نشد.

پس از روی کار آمدن دولت یازدهم، براساس تعهدات رئیس جمهور و وزیر وقت بهداشت در برنامه ارائه شده به مجلس شورای اسلامی، مبنی بر اجرای راهبرد پزشک خانواده و نظام ارجاع، ارزیابی مجدد برنامه در دستور کار قرار گرفت. مطابق تصویب نامه هیات وزیران، مبنی بر تشکیل کارگروه بررسی طرح تحول سلامت و اولویت آن که استقرار خدمات جامع همگانی سلامت در کلیه روستاها، شهرها و مناطق عشایری کشور بود بر اهمیت بازنگری برنامه پزشک خانواده افزوده و وزارت بهداشت مصمم شد که کیفیت اجرای برنامه پزشک خانواده در دو استان فارس و مازندران را بررسی و چالش‌ها و دستاوردهای آن را استخراج کند تا در طراحی طرح تحول سلامت مورد استفاده قرار گیرد. لذا این طرح در دو استان فارس و مازندران باقی ماند و علیرغم چالش‌های اشاره شده و پیش رو بدون هر گونه تغییرات اساسی در حال حاضر در حال اجرا به همان صورت آزمایشی باقی ماند.

از پتانسیل متخصصان پزشک خانواده استفاده نشده است

با توجه به همه موارد و فراز و نشیب‌هایی که طی سال‌ها وجود داشته، دولت سیزدهم نیز بنابر تکالیف قانونی پنج ساله توسعه و فرمایشات مقام‌معظم‌رهبری مبنی بر تقویت شبکه‌های بهداشتی درمانی، خود را مکلف به اجرای کامل برنامه پزشک خانواده کرده  و وزیر بهداشت وقت، به مجلس شورای اسلامی قول اجرای کامل برنامه را داده است هر چند تا این لحظه هیچ مدل اجرایی و شروع دوباره‌ای در اجرای برنامه در مناطق شهری کشور دیده نشده است و علیرغم تربیت  بیش از ٢٢٠  متخصص بالینی پزشکی خانواده، دولت جدید نیز تا این لحظه نتوانسته از پتانسیل این فارغ تحصیلان در اجرای برنامه چه در حوزه سیاست‌گزاری و چه در حوزه مدل اجرایی و ارائه خدمت استفاده بهینه‌ای ببرد.

امید می‌رود که دولت سیزدهم به تعهدات قانونی خود در همین راستا  عمل کرده و هر چه زودتر شاهد اجرایی شدن برنامه براساس اصول ‌و استانداردهای تعریف شده جهانی در کشور باشیم. انتظار می‌رود نهادهای نظارتی نیز بر روند اجرایی شدن برنامه و تعهدات سازمان‌ها و نهادهای درگیر نظارت کافی داشته باشند و از هر گونه نقض قانونی پیشگیری کنند.

انتهای پیام /