به گزارش خبرنگار اجتماعی ایسکانیوز، بیمه می‌تواند راهی برای حذف رابطه مالی پزشک و بیمار باشد تا به هدف کاهش هزینه‌های درمان و نزدیک به صفر کردن آن نزدیک شویم اما همه ما بارها در آشفته بازار بیمه‌ها گرفتار شده‌ایم. مراکز درمانی دولتی شلوغ شده‌اند و نوبت‌دهی‌ها طولانی شده است و از طرفی برخی متخصصین هم با بیمه‌های پایه قرارداد ندارند. در این گزارش سعی کردیم گره رابطه بین پزشک و بیمه را پیدا کنیم تا به این سوال پاسخ دهیم که چرا هزینه‌های درمان کاهش پیدا نمی‌کند؟
بیشتر بخوانید
چرا همه پزشکان با بیمه‌های پایه قرارداد ندارند؟
ابراهیم نوری گوشکی، متخصص پزشکی خانواده، دانشگاه علوم پزشکی شهید بهشتی در پاسخ به این سوال که خلا رابطه پزشک و بیمه‌ها کجاست گفت: دونلا مدواس می‌گوید: «گرسنگی، فقر، تخریب محیط زیست، ناپایداری اقتصادی، بیکاری، بیماری‌های مزمن، اعتیاد و جنگ علی‌رغم صرف همه توانایی‌های تحیلی و فنی بشر و اینکه کسی نمی‌خواهد آنها تداوم دشته باشند، ادامه دارند چرا که ذاتا مشکلات سیستم‌ها هستند» در واقع سازمان‌ها وسیستم‌هایی که شما می‌خواهید تغییر دهید، قوانین خاص خودشان را دارند. شما تلاش می‌کنید آنها را ارتقا دهید ولی آنها به رفتارشان ادامه می‌دهند، مثل اینکه شما تاثیری بر رفتار آنها نداشته‌اید.
او افزود: واقعیت این است که هیچکدام از مشکلات سیستم‌ها، راه حل‌های ساده، فوری، آشکار و کوتاه مدت ندارند. مشکلات سیستم‌ها ریشه در کنش‌های متقابل نظام‌های سیاسی، اجتماعی، اقتصادی، آموزشی، زیست محیطی و فرهنگی دارد و این نظام‌ها به طور مستمر این مشکلات را ایجاد ویا تشدید می‌کنند. با این وجود، اغلب مدیران و سیاست‌گذاران برای مشکلات سیستم‌ها رویکردهای مشکل - محور یا حادثه ـ محور را انتخاب می‌کنند، که در واقعیت باید گفت چنین راه حل‌هایی مؤثر نیستند، باید برای حل مشکلات سیستم‌ها، راه حل‌های «سیستم ـ محور» پیدا کنیم.
دکتر سعید مسکینی مود؛ پزشک خانواده از دانشگاه علوم پزشکی زاهدان هم در بررسی ریشه این مشکل عنوان کرد: شکل اولیه بیمه‌ها را تاجران چینی بکاربردند. آنها با توجه به ترس و بیمی که از دزدان و غرق شدن کشتی‌ها داشتند حمل کالاهای خود را بین ۱۰ تا ۲۰ کشتی تقسیم می‌کردند با وجودی که می‌دانستند احتمال خطر برای ۲۰ کشتی بالا می‌رود. با این روش همیشه از یک بیستم مالشان چشم پوشی می‌کردند در عوض هیچگاه بیم آن را نداشتند که به سبب حوادث ورشکسته شوند. این نوع بیمه هنوز در بسیاری از جاها کاربرد دارد .
مسکینی توضیح داد: این سیستم تقریبا در تمام دنیا بوجود آمده و کم کم به صنعتی پر سود تبدیل شد. به تدریج سرمایه‌گذاری در این سیستم با بازخورد مثبت رشد قابل ملاحظه‌ای را در مقاطع مختلف و در نقاط مختلف تجربه کرد اما مانند همه سیستم‌ها بازخوردهای منفی کنترل سیستم را به دست گرفتند. بازخوردهای منفی که عموما به سبب حوادث و شیوع بیماری‌ها و تورم اتفاق می‌افتادند در مقاطعی بسیاری بیمه‌ها را دچار چالش جدی کرد. بسیاری از مدیران راه حل مشکل محورِ شفاف و ساده‌ای را در سیاست‌های خود گنجاندند مثل افزایش حق بیمه و کنترل شدید هزینه‌ها (مانند کسورات و یا خارج کردن موارد از تعهدات خود و عدم تمایل به عقد قرار داد بیشتر) اما آنها نمی‌دانستند که این رویکرد منجر به کاهش مشتری در سیستم عرضه و تقاضا خواهد شد و در زمانی نه چندان دور سیستم را با چالش بزرگتری روبه رو خواهد کرد.
اتصال قوی سازمان‌های بیمه با به سیستم سیاسی و اقتصادی
او با اشاره به راه حل بیمه‌های دولتی برای برون رفت از مشکل بیان کرد: در مورد بیمه‌هایی که سیستم آنها عریض و طویل شده بودند که عمدتا بیمه های دولتی در کشورها هستند، راه حلِ مشکل محور دیگری را برگزیدند. یارانه و کمک دولت توانست در مقاطعی مشکل را به ظاهر حل کند اما در سایر سیستم‌های اقتصادی منجر به رفتارهایی با بازخورد منفی شد. بازخورد کمک دولت و یارانه که از سیستم مالیاتی یا منابع ارزشمند(نفت) خارج می‌شد عمدتا در سیستم سیاسی رای گیری از مردم (مانند تفکر احمدی نژادی) بصورت یک وظیفه دردولت‌ها نهادینه شد و مانند یارانه بنزین در ایران کسی جرات نداشت آن را حذف کند؛ حالا اینبار سازمان‌های بیمه با اتصال قوی‌تری به سیستم سیاسی و اقتصادی کشور وصل شدند در نتیجه با وقوع چالش‌هایی که در سیستم‌های اقتصادی و سیاسی( مانند تحریم در ایران) روی می‌دهد سیستم بیمه هم متاثر می‌شود و بازخورد منفی آن افزایش پرداخت ازجیب بیماران است.
مسکینی با اشاره به اینکه سیستم ارائه خدمات درمانی که به طور مستقیم از سیستم بیمه‌ای متاثر بود در سیستم عرضه و تقاضا دچار تغییر وضعیت می‌شود، بیان کرد: سیستم عرضه و تقاضا به شدت تحت تاثیر قیمت قرار دارد. قیمت در سیستم کسب و کار از هزینه تمام شده خدمات بازخورد می‌گیرد. هزینه تمام شده تحت تاثیر سیستم کلان اقتصادی قرار دارد، وقتی قیمت‌ها آنقدر بالا می‌روند که متناسب با توان خرید مردم نیست، چالش‌ها جدی‌تر و پیچیده‌تر می‌شوند برای این چالش دولت یک راه حلِ مشکل محور دیگر اضافه می‌کند که قیمت دیکته شده خدمات است و به این دست راه حل‌های عجیب می‌توان به اجبار کردن پزشکان به عقد قرار داد با بیمه‌ها هم اضافه کرد.
پزشکان اعتمادی به بیمه و میزان پوشش آن ندارند
او عنوان کرد: با این توصیفات می‌شود گفت بیمه‌ها به دلیل اینکه منابع مالی‌اشان جوابگو نیست، محدودیت‌های بسیار برای عقد قرارداد وضع می‌کنند وپزشکان هم به دلیل اینکه اعتمادی به بیمه و میزان پوشش آن ندارند، تمایلی به عقد قرارداد نشان نمی‌دهند. در حال حاضر بیمه‌ها به جای ۷۰ درصد ۱۰ تا ۳۰ درصد را پرداخت می‌کنند و مردم عملا ۷۰ درصد قیمت خدمات را پرداخت می‌کنند.
مسکینی توضیح داد: می‌بینید که چقدر سیستم به سمت پیچیده شدن پیش رفت. حتی متغییرهای غیرعلتی مانند انتخابات هم، روی بیمه تاثیرگذار بود و هر حرکتی که دولت به سمت برطرف کردن مشکلات جدید بر می‌داشت، چون راه حل ِمشکل محور بود وضعیت بغرنج‌تر شد. این را هم باید گفت که، ما گوشه بسیار کوچکی را از سیستم‌های درگیر ارائه کردیم اما حقیقت این است که حلقه‌های نهان و غیرقابل دسترسی بسیار زیادی هنوز وجود دارند که اکثرا غیرقابل پیش بینی و دسترسی هستند.
ابراهیم نوری گوشکی عنوان کرد: در مورد وضعیت موجود بیمه‌ها اگر بدون در نظر گرفتن بازخوردهای منفی شما می‌خواهید کاری کنید مطمئن باشید نتیجه عکس می‌گیرید، بررسی روند تغییر سیاست‌های بیمه‌ها در این سال‌ها مکررا آن را ثابت کرده است. در مورد اجرای برنامه پزشک خانواده این مطلب کاملا مشهود است. آنچه که در عدم موفقیت این برنامه در روستاها و در فارس و مازندران شاهد آن هستیم به علت عدم تفکر سیستم‌ها اتفاق افتاد. تغییر ایجاد شده سیستم‌های دیگر را مجبور به واکنش کرد. روستا ها کارکرد موفقیت شبکه‌ها را از دست دادند . پزشکان و مردم دچار مشکل شدند و میزان پرداخت ازجیب بیماران افزایش و تمایل به شرکت در برنامه‌ها به دلیل باز خورد های منفی متعدد در سایر سیستم‌ها چالش جدی‌تری را ایجاد کرد.
او افزود: در این بین سنجاق کردن نظام ارجاع با پزشکی خانواده و پرونده الکترونیک چالش‌ها را جدی‌تر کرد در حالی که این مداخلات می‌توانست به طورجداگانه و با مطالعه بازخورد در سایر سیستم‌ها به تدریج اتفاق افتد تا ضمانت موفقیت آن را بیشتر کند. این نقص به نظر می‌رسد در اجرای جدید آن اوضاع را بدتر کند. یعنی راه حل ساده‌ای وجود ندارد که فکر کنیم با اجرای برنامه پزشکی خانواده و نظام ارجاع مشکل حل می‌شود اگر آن را با سایر سیستم‌ها سازگار نکنیم قطع به یقین چالش‌ها جدی‌تر خواهد شد.
چرا به خدمات درمانی رایگان نمی‌رسیم؟
سعید مسکینی مود، در پاسخ به این سوال که چرا به خدمات درمانی رایگان نمی‌رسیم گفت: چیزی به اسم خدمات رایگان وجود ندارد، اگر به خودکفایی افراد کمک نکنید، به آنها ضرر بیشتری خواهید رساند. در سیستم‌های پیچیده، راه حلی که به نظر می‌رسد ارزانترین راه حل برای یک مشکل باشد، در بلند مدت گرانترین راه حل خواهد بود. بنابراین انتظار بهبود وضعیت را در دراز مدت نداشته باشید چرا که همواره سیستم‌ها با بازخوردهای پنهانی هزینه‌های پنهانی را بر سیستم‌ها تحمیل می‌کنند.
او افزود: تمام سیاست‌هایی که در جهت رایگان کردن بیمه‌ها در این سال‌ها انجام دادیم سیستم پرداخت خدمات بیمه‌ای را مجبور به کنترل هزینه‌ها و پرداخت‌هایی با کسورات و بدون در نظرگرفتن قیمت تمام شده کرد. در نتیجه روز به روز بیمارستان‌ها و ارائه دهنده‌گان خدمات دچار چالشهای جدی شدند . بازخورد هایی که منجر به افزایش پرداخت از جیب بیماران شد. شاید اگر بر اساس قیمت تمام شده خودشان سهم بیمه‌شان را پرداخت می‌کردند هزینه‌هایی بسیار کمتر را متقبل می‌شدند. در واقع اگر به خودکفایی افراد کمک نکنیم به آنها ضرر بیشتری می‌رسانیم.
مسکینی عنوان کرد: در هنگام اجرای یک مداخله جدید باید مراقب فرض‌های نادرستمان درباره رفتار سیستم باشیم. مثلا در مورد اینکه مردم ترجیح می‌دهند به متخصص مراجعه کنند تا یک پزشک عمومی، شاید خیلی‌ها این نظریه را به یقین تبدیل کنند و حتی درباره آن تحقیق نمی‌کنند و حالا براساس این فرض می‌گویند چون این باعث افزایش هزینه‌های سازمان‌های بیمه می‌شود باید نظام ارجاع را راه بیندازیم تا سیستم بیمه را در نگه داری منابعش کمک کنیم . اگر این فرض نادرست باشد ما به سیستم آسیب رسانده‌ایم چون سیستم بازخورد منفی مربوطه را خیلی زود پیدا خواهد کرد.
او ادامه داد: تقریبا هر سیستم بازخوردی نقاط ضعفی دارد. یعنی سیستم در این نقاط به راحتی مجبور به تغییر رفتار خود می شوند این نقاط همان سیستم کنترل هستند که ر فتار سیستم‌ها را می‌سنجند و به آن واکنش می‌دهند. به این نقاط کنترلی نقاط اهرمی هم می‌گویند چون با صرف انرژی پایین می‌توانند سیستم را وادار به پاسخ بزرگ مانند اهرم‌ها بکنند . بنابراین بهترین روش برای تغییر رفتار یک سیستم این است که یا تنظیمات واحد کنترل را تغییر دهیم یا اطلاعات دریافتی واحد کنترل را تغییر دهیم .
دکتر ابراهیم نوری گوشکی، متخصص پزشکی خانواده عنوان کرد: امروزه ابزار کنترل بسیار خوبی برای تنظیم واحد کنترل و اطلاعات ورودی و خروجی سیستم‌ها در دسترس است و بستر الکترونیک می‌تواند جایی باشد که سیستم‌های مختلف با هم در ارتباط بوده و نسبت به تغییرات همدیگر بازخورد مناسبی را نشان دهند . نقش این واحد کنترل اول جمع آوری اطلاعات است تا بتواند تغییر رفتار را به خوبی هدایت کند بعد می‌تواند براطلاعات دریافتی سایر سیستم‌ها تاثیرگذار باشد و از این طریق بطورمداوم و مستمر مانند یک ترموستات عمل کند.
او افزود: شاید یکی از بهترین اقداماتی که اخیرا در زیر مجموعه وزارت بهداشت توسط متفکرین خوش فکر و واقعا دلسوز نظام با بهره گیری از تفکر سیستم‌ها در حال وقوع هست موضوع رگولاتوری درفرآیندهای مدیریت سلامت باشد
که با درنظر گرفتن تمام سیستم های موجود، با تبادل اطلاعات به موقع آنها را در تنظیم بازخوردهای سیستم‌های تاثییرگذار، وادار به ارتقای سیستم‌ها در جهت بهینه می‌کند.
نوری بیان کرد: این رویکرد به نظر در مورد اجرای برنامه پزشک خانواده و نظام ارجاع و مشکلات سازمان‌های بیمه و پزشکان و..... می‌تواند مداخله‌ای ماندگار در عرصه سیاست‌گزاری سلامت و کاری خدا پسندانه باشد و به تعبیری کاشت نهال پسته به جای گوجه و خیار در زمین سیاست‌های کلی نظام باشد . البته و یقینا این اهرم باید در وزارت به دست کسانی باشد که با تفکر سیستم‌ها آشنایی کافی را دارند و اگر قرار باشد معاونین وزیر محترم که به شرط همکاری تمام و کمال در این مداخله منصوب شده‌اند بطور خودسر و ناسازگار با این مداخله به دنبال اجرای برنامه پزشک خانواده در اتاق های دربسته باشند و راه نقد را بر برنامه را ببندند، آینده خوبی برای اجرای پزشک خانواده و مشکلات سیستم بیمه‌ای متصور نخواهیم بود بی‌شک حضور کارشناسان و مدیرانی که اتوبوسی بر مسند اجرای برنامه قرار گرفته اند یکی از چالشهای اتاق کنترل سیستم‌ها خواهند بود.
به گزارش ایسکانیوز، برخی متخصصان اذعان می‌کنند که علاقه‌ای به عقد قرارداد با بیمه‌های پایه ندارند مگر پزشکانی که در بیمارستان‌های دولتی فعالیت می‌کنند. آنها می‌گویند بیمه‌های پایه بدهی‌های کلان و کسورات فراوان دارند و پزشک هم نمی‌توان تمام درآمدش را منوط به پرداخت بیمه کند به همین دلیل گفته می‌شود که ده درصد متخصصان استان تهران با بیمه‌ها قرارداد دارند. دود این اختلاف به چشم مردمی می‌رود که مطالبه خدمات درمانی ارزان دارند.
انتهای پیام /
نظر شما